Pracovný výkaz č. __*

											Tabuľka č. 1
Programový dokument:		
Opatrenie:		
Mesiac:		
Konečný prijímateľ/príjemca pomoci:		
Názov projektu:		
Kód projektu ITMS:		
Meno a priezvisko:		
Pozícia:		

Dátum	Pracovný čas**	Počet odpracovaných hodín na projekte	Miesto výkonu práce (uviesť mesto, obec)	Detailný popis pracovnej činnosti	
	Od	Do				

						

						

						

						

						

						

						

Spolu						
Dátum:

Podpis osoby predkladajúcej pracovný výkaz:

	Dátum:

Podpis a pečiatka štatutárneho zástupcu konečného prijímateľa/príjemcu pomoci:	

Prehlásenie osoby predkladajúcej pracovný výKaz
1.	Podieľali ste sa v danom mesiaci aj na implementácií iných projektov štrukturálnych fondov***?
				Áno		Nie

2.	Ak áno,  uveďte pre všetky projekty:						   Tabuľka č. 2
Programový dokument (skrátený názov)	Názov projektu 	Kód ITMS projektu	Počet odpracovaných hodín za mesiac	

 	 	 	 	

 	 	 	 	

Iné:
(uveďte základné identifikačné údaje o projekte)

Ako osoba predkladajúca pracovný výkaz čestne prehlasujem, že všetky údaje uvedené v tabuľke č. 2 sú pravdivé.			

Dátum:

Podpis: